Los signos y síntomas de sepsis neonatal son muy conocidos y reconocidos por los clínicos dentro de los entornos hospitalarios; de hecho, la llamada “sepsis clínica” no logra confirmarse por métodos de laboratorio y cultivos, y en los mejores centros, los cultivos solo son positivos en un porcentaje no mayor de 30%. Este hecho, indica que muchas de las sepsis neonatales tratadas, no son sepsis. Todos los neonatólogos y pediatras que trabajan en el área perinatal sabemos que los signos y síntomas de sepsis son inespecíficos, es parte de un protocolo de evaluación que incluye: hemorragia de la matriz germinal, ductus arterioso persistente, hipoglicemia, alteraciones hidroelectrolíticas, deshidratación, anemia, cardiopatías congénitas, enfermedades metabólicas, entre otras.
¿Qué ocurre con el neonato egresado de neonatología?; ¿Son los signos y síntomas de sepsis tardía diferentes?; ¿Cómo reconozco al neonato con una sepsis neonatal tardía en el consultorio o en el cuarto de urgencias?; ¿Qué debo buscar? Estas son las preguntas que esta pequeña publicación intenta responder para todos los médicos de atención primaria, médicos generales, pediatras y padres de familia.
Las alertas de proceso infeccioso son reconocidas en diversas publicaciones de la OMS/OPS y aunque son inespecíficas, usted debe agruparlas y en su conjunto debe inferir, la posibilidad de que esta ocurriendo algo “extraño” con este recién nacido. Debe tener siempre un alto índice de sospecha. Recuerde que la sepsis en neonatos en una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en nuestro país; quizás solo superada por el bajo peso al nacer, prematuridad y malformaciones congénitas. Sin más dilación: ¡Comencemos con la lista!:
- Cambios en la coloración de la piel: particularmente si la madre describe un cambio repentino a una coloración pálida, grisácea o azulada (esto indica pobre perfusión tisular, cambios en la temperatura corporal o pobre regulación de temperatura). La ictericia que es frecuente en este periodo, no es signo de sepsis, pero junto a otros síntomas es un hallazgo digno de considerar. Es decir, ictericia en un neonato aparentemente sano, busque causas de ictericia neonatal. Ictericia en un niño que luce enfermo, incluya sepsis en su lista.
- Aspecto general comprometido: Este hallazgo es difícil de explicar, pero uno desarrolla un cierto sentido para reconocer ese “niño que luce mal”, está decaído, somnoliento, no come muy bien, no tiene vitalidad, su llanto es débil. Este hallazgo es inespecífico, pero es quizás uno muy importante que no debe obviar.
- Cambio en el patrón de alimentación: El neonato debe comer cada 2-3 horas, preferimos decir a libre demanda, pero no debe sobrepasar más de 4 horas, porque su capacidad gástrica y las cantidades que ingiere no se lo permite. Existe el riesgo de hipoglicemia, si sobrepasa las 4 horas. Ese bebé que ha dejado de comer, que no succiona, que rechaza el alimento esta en riesgo de deshidratación y definitivamente algo ocurre con el. Debe ser evaluado y complete su evaluación clínica con estudios de laboratorio como un hemograma completo, electrolitos, glicemia y un marcador temprano para sepsis.
- Cambios de temperatura: tradicionalmente, los libros nos describen que, en sepsis neonatal, podemos asociarlo a hipotermia. En años recientes, me ha tocado ver y tratar neonatos con procesos febriles relacionados con infecciones virales. De manera, que prefiero decirles que: neonatos que acuden a su consultorio o a la sala de emergencias con cambios o alteraciones en la temperatura corporal, sea hipotermia o fiebre, consideren sepsis dentro de sus posibles diagnósticos.
- Cambios en el estado de consciencia: el recién nacido duerme la mayor parte del tiempo, describen hasta 18 horas diarias, pero en los periodos de alimentación luce activo y con vitalidad. Si se observa decaído, somnoliento, que cuesta ser despertado, si casi no se mueve, si hay disminución del tono muscular, algo ocurre con este bebé, considere este hallazgo como una alerta para usted.
- Irritabilidad: Este es el otro lado de la moneda, si se describe o usted lo observa irritable, aún después de ser alimentado, si no se consuela en brazos de su madre, abuela o padre (aunque esto es poco común) considere la posibilidad que algo ocurre, no es específico de sepsis, haga una historia clínica detallada, investigue que clase de alimentación recibe, realice un examen físico completo, evalué fontanela anterior, oídos, lesiones en la boca, lesiones en la piel, evalué el abdomen, busque fisuras anales, entre otras cosas. El diagnóstico diferencial es amplio y extenso para este hallazgo: alergia a la proteína de leche de vaca, trastornos funcionales digestivos, enfermedades metabólicas, infección del sistema nervioso central, trauma, hemorragias del sistema nervioso central, infecciones.
- Alteraciones en el patrón de respiración: El neonato respira rápido al compararlo con el adulto o el escolar. La frecuencia oscila entre 40-60 por minuto. La respiración rápida por encima de este rango, debe llamarle la atención. Oriente su diagnóstico hacia problemas respiratorios, si existe: un antecedente familiar de cuadro respiratorio reciente, infección de las conjuntivas en ese neonato, otros signos de patología respiratoria como quejido, tiraje intercostal, retracciones, cianosis. Considere la posibilidad de cardiopatía, si no hay signos de dificultad respiratoria, si la polipnea se exacerba con la alimentación, si hay la presencia de cianosis. Considere sepsis dentro de las posibilidades diagnósticas de todo bebé con alteraciones de la respiración, particularmente en los que han tenido una apnea.
- Secreciones y enrojecimiento en el área periumbilical: El área de la piel periumbilical enrojecida, secreciones alrededor de la misma, mal olor del cordón puede sugerir una onfalitis; pero afortunadamente, en la mayoría de los casos, se debe solo a falta adecuada de aseo; en una minoría de los casos, puede ser una onfalitis y en situaciones extraordinarias, si hay cambios necróticos en la piel podría tratarse de un fasceítis necrotizante, infección muy grave que usted debe hospitalizar, porque requieren tratamiento intravenoso con antibióticos y debridamiento por parte de cirugía pediátrica.
- Taquicardia/Bradicardia: Estos signos no son específicos, pero complementan los otros signos y síntomas aquí descritos, que le ayudarían a tener un cuadro más claro, que la sintomatología tiene un compromiso sistémico.
- Convulsiones: esto definitivamente no es normal, aunque sugiere la posibilidad de una alteración a nivel del sistema nervioso central, debe considerar hipoglicemia, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, error innato del metabolismo, malformaciones del sistema nervioso central y sepsis neonatal.
Nadie mejor que una madre, aunque sea “primeriza” sabe que a su bebé le ocurre algo, no subestime el criterio de mamá; a veces usted siente que algo no anda bien, a pesar que no encuentra nada durante la exploración, apoye su evaluación en algunas pruebas de laboratorio. Con frecuencia encontrará sorpresas. No quiero asustarte, quiero pedirte que te tomes un tiempo para escuchar a los familiares, un tiempo para pensar, que hagas algunas pruebas de laboratorio y consideres la posibilidad de reevaluación o de una consulta con el especialista (¡Si!, los neonatólogos somos los especialistas en recién nacidos y deberíamos recibir interconsultas, de parte de los otros pediatras, como los cardiólogos, gastroenterólogos y neurólogos pediátricos). Las consultas informales en los servicios de neonatología de los hospitales privados o en las salas de urgencias sobre estos pequeños pacientes para “ver que tu opinas de estos resultados de laboratorio” deben evitarse por el bien de todos y principalmente del bebé.
Espero esta pequeña lista te ayude a afinar tu índice de sospecha y a desarrollar un marco más amplio, que te ayude a reconocer a ese recién nacido o lactante con infección en los primeros 90 días de vida.
