Las banderas rojas o señales de alarma son algunos signos o síntomas que podemos encontrar durante una consulta pediátrica de evaluación a través de la entrevista con los padres o durante la exploración física del recién nacido. Aún para el pediatra experimentado o un pediatra muy avispado o aquel pediatra muy sensibilizado con este tema, se le puede escapar esta liebre. Por esta razón, me han invitado para desarrollar este tema y espero que sea muy útil para todos, pero especialmente para los pediatras más jóvenes que han trabajado algunos años en los hospitales y ahora inician, atención pediátrica ambulatoria.
Los trastornos del neurodesarrollo son un conjunto de condiciones neurobiológicas, que tienen una base genética y un fuerte componente hereditario. Su prevalencia en la infancia es de 18-22%, es decir 1 de cada5 niños que usted recibe en su oficina debe tener un trastorno del neurodesarrollo. ¿No los ves en tu oficina? Mi estimado/a debes empezar a poner más atención. Este grupo de condiciones están tipificados en el DSM-5, son manifestaciones clínicas son evolutivas en el tiempo y lo más importante, todas tienen un tratamiento que puede representar un cambio radical para la vida de estos niños y sus familias.
Los trastornos del neurodesarrollo no son sentencias de muerte, ni condenas de cadena perpetua; son oportunidades, son tesoros que usted puede descubrir porque al hacerlo usted será dueño de un premio más valioso que el oro, los diamantes, el petróleo y las criptomonedas. Estas familias se lo agradecerán por muchos años y, serán sus más fieles pacientes, se lo garantizamos. En nuestra practica profesional institucional y privada, estamos rodeados de estos niños.
La presente publicación es para ayudarte a reconocer algunos signos que deben alertarte; advierto no son patognomónicos y su presencia requiere de diversos estudios que incluyen: cariotipo, estudios de imágenes, EEG, tamizajes, evaluaciones por neurología, genética, oftalmología, foniatría, ORL, etc. de acuerdo al cuadro clínico y la condición clínica específica de cada bebé. De manera que la siguiente lista representa una serie de signos, señales de alarma o lo que en el mundo del neurodesarrollo preferimos llamar “Banderas Rojas”, te compartimos nuestra lista de 21 banderas rojas para el neurodesarrollo en los recién nacidos, que debes buscar durante el primer mes de vida:
- Trastornos del Tono Muscular: tanto la hipotonía como la hipertonía desde el primer mes de vida debe alertar al clínico para su observación. Estos pacientes deben ser derivados hacia intervención temprana para el desarrollo (estimulación temprana).
- Macrocefalia o Microcefalia: Todos los recién nacidos deben se les debe hacer en todas sus citas la antropometría y debemos verificar las medidas de peso, talla, perímetro cefálico en las curvas destinadas para estas mediciones. En el caso particular de estos niños, deberíamos medir además el perímetro torácico y aunque no hay tablas para esta medición. La misma es muy útil porque debemos observar una diferencia no mayor de 2 cm con respecto al perímetro cefálico. Si sospechas alguna alteración solicita un ultrasonido cerebral para comenzar.
- Prematuridad, bajo peso al nacer y el antecedente de restricción del crecimiento intrauterino: son antecedentes de relevancia para trastornos en el neurodesarrollo, todos estos niños deben derivarse hacia intervención temprana.
- Cae la cabeza en gota: es una hipotonía evidente y severa, busque la suspensión horizontal, vertical, evalúe los ángulos franceses, evalúe las caderas, tono pasivo y activo de los grandes grupos musculares. Este hallazgo NO resolverá espontáneamente con el paso de los meses. Debe referir a neurología, medicina física y rehabilitación, intervención temprana, fisiatría y muchos más.
- Neonato dismórfico: por supuesto que todos los niños con malformaciones congénitas mayores, síndromes genéticos, secuencias, cromosomopatías tienen un riesgo aumentado para presentar retrasos en el neurodesarrollo y deben ser evaluados por un equipo interdisciplinario. Para algunos trastornos, existen clínicas de seguimiento especiales.
- El recién nacido con cardiopatía congénita: es otro grupo de riesgo para retrasos en su neurodesarrollo, porque su cardiopatía les compromete su crecimiento y movilidad.
- Neonato con Broncodisplasia pulmonar: es otro niño con doble riesgo aumentado para trastornos del neurodesarrollo porque además de su prematuridad; este grupo de pacientes tiene comprometido la succión, deglución, función pulmonar y crecimiento. Debe vigilarse en programas específicos para ellos.
- Irritabilidad o llanto persistente: el neonato con llanto inconsolable, desde en el primer mes de vida, es todo un tratado y requiere un gran diagnóstico diferencial. Además de todas las etiologías que debes considerar, queremos que agregues a tu lista a: los trastornos del procesamiento sensorial, los trastornos vestibulares y el trastorno del espectro autista. Esto es particularmente importante, en aquellos bebés que no logran ser contenidos por sus cuidadores, ni siquiera con la voz de su madre o en familias con experiencia parental. Reconocemos que es muy pronto para hacer estos diagnósticos, en el primer mes de vida, pero te recomendamos en estos niños, observar por futuros síntomas durante los próximos meses.
- Alteración en los resultados de las pruebas de tamizaje neonatal: especialmente si se trata de la prueba para hipotiroidismo congénito primario, por las razones conocidas; pero igual para los pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita, fenilcetonuria y galactosemia. Claro, si egresa de alguna unidad neonatal con algún error innato del metabolismo, a estos pacientes debe vigilarse su desarrollo de cerca.
- Pruebas de tamizaje auditivo con resultados alterados: Debes estar en alerta y debes referir rápidamente para confirmación y tratamiento de su hipoacusia. Idealmente antes del sexto mes.
- Neonatos muy pasivos: los recién nacidos que no lloran, hipoactivos, que “no molestan”, que hay que despertarlos para comer, dormilones, que son descritos por sus padres como muy tranquilos. Debe alertarte y referirlos hacia intervención temprana. Verifica también por la prueba de tamizaje auditivo.
- Retinopatía del prematuro: esta población tiene particular importancia porque el 80% del aprendizaje ocurre por medio de la visión y estos niños, la tienen comprometida.
- Bebés que no miran a la cara: bebés que sus ojos se mueven hacia todos lados o de forma no coordinada o que tienen un nistagmus muy marcado, desviación muy marcada de uno de sus ojos; en todas estas situaciones, usted debe considerar la posibilidad de alguna lesión de la retina, malformaciones del sistema nervioso central, síndromes genéticos y también, es un signo temprano del trastorno del espectro autista. Busque otra malformaciones asociadas y signos neurológicos. Intente determinar: si existe una lesión anatómica del SNC que explique los hallazgos. No dude en referir hacia oftalmología, genética, neurología, intervención temprana, etc.
- Ictericia patológica: otro gran terreno, con un amplio diagnóstico diferencial; independientemente de la causa, usted debe saber que estos niños tienen riesgo para su neurodesarrollo, así como también; muestran alteraciones del tono muscular y sordera neurosensorial, sobretodo si los niveles de bilirrubina sérica, alcanzaron rangos para uso de fototerapia.
- Encefalopatía hipóxico isquémica: los bebés que han estado expuestos a eventos centinelas al nacer, con necesidad de reanimación neonatal avanzada y terapias en unidades de cuidados intensivos neonatales con asistencia ventilatoria y/o terapia de hipotermia, por esta razón se consideran como recién nacidos para un alto riesgo, para su neurodesarrollo.
- Defectos en el cierre del tubo neural del polo inferior de cualquier tipo: nos referimos a mielomeningocele, meningocele, espina bífida oculta y sinus dermal. Requieren evaluación y vigilancia, por parte de un equipo interdisciplinario de acuerdo a la condición específica y nivel de afectación.
- Ausencia de reflejo de ojo rojo, glaucoma congénito o cataratas congénitas: estos bebés, así como también aquellos que no miran a la cara o no la fijan a los ojos, aunque sea por unos segundos, especialmente el rostro de su madre al hablarles debe preocuparte. Es una bandera roja muy importante, que no debes dejar pasar desapercibida.
- Reflejos primitivos asimétricos: especialmente los reflejos de moro, vestibular y marcha automática porque son reflejos que requieren una respuesta integradas de diversas estructuras tanto a nivel del SNC y periférico.
- Neonatos Grandes para la Edad gestacional: especialmente si tienen alguna malformación congénita asociada como macroglosia, hernia umbilical o que desarrollaron hipoglicemias importantes en el período de hospitalización; debes colocarles una bandera roja al realizar tu evaluación. Estos recién nacidos, igualmente tienen un riesgo de hipoglicemia que como sabemos compromete algunas áreas del cerebro y produce trastornos en el aprendizaje a largo plazo.
- Bebés con el antecedente de Hemorragia de la Matriz germinal o hemorragia intraventricular: son de doble riesgo por su prematuridad de base y además por la lesión a nivel del SNC. Esta muy bien descrito en la literatura, el riesgo existente para trastornos motores severos, parálisis cerebral y tono muscular las formas severas de esta patología. No olvidar realizar un ultrasonido de control, alrededor de la semana 40 de edad post-concepcional para determinar el nivel de compromiso en la sustancia blanca y poder determinar la posibilidad de leucomalacia periventricular.
- Dificultades en la coordinación de la succión-deglución: esta bandera la dejamos pasar por alto, usualmente los trastornos en la coordinación de este reflejo, es un hallazgo esperado en los prematuros por la inmadurez de este reflejo en esta población. En recién nacidos de término o grandes, esta dificultad esconde un problema importante e indica un compromiso a nivel del sistema nervioso central, una encefalopatía por alguna etiología por definir, hemorragias o secuelas de encefalopatía hipóxico-isquémica.
Esperamos que esta corta lista te sea de gran utilidad. Nosotros sabemos que hay otras “banderas rojas” que por razones de frecuencia y espacio para esta publicación no hemos incluido.
Esta lista la hemos elaborado, basados en nuestra experiencia acumulada dentro de nuestras áreas de trabajo en los servicios de neonatología, en el programa de seguimiento de alto riesgo neonatal y en nuestra práctica privada ambulatoria; esperamos que sea de utilidad y que te permita encontrar muchos tesoros escondidos en tu práctica profesional.
